賞状・メダル・トロフィー請求フォーム

お手元に届いていない賞状・メダルおよびトロフィーを団体代表者様宛てにお送りいたします。
下記のフォームより2004年8月31日までにご請求ください。

最終請求期限 2004/8/31

代表者名
団体名
E-mail
住所
電話番号
Fax
ID 名前 年齢 性別 受賞カテゴリー選択 順位 ないものをチェックしてください
賞状 メダルトロフィー プレートのみ
賞状 メダルトロフィー プレートのみ
賞状 メダルトロフィー プレートのみ
賞状 メダルトロフィー プレートのみ
賞状 メダルトロフィー プレートのみ
賞状 メダルトロフィー プレートのみ
賞状 メダルトロフィー プレートのみ
賞状 メダルトロフィー プレートのみ
賞状 メダルトロフィー プレートのみ
賞状 メダルトロフィー プレートのみ
賞状 メダルトロフィー プレートのみ
賞状 メダルトロフィー プレートのみ

同じ選手が複数受賞し、続けて入力していただく場合、次の段からはID番号の記入だけでOKです.
名前/年齢/性別を何度も入力する必要はありません。但し入力段が離れてしまう場合には間違い防止のため全ての項目の入力をお願いします。
またこのフォームは最大12の請求に対応しています。欄が不足する場合には一度送信し、
下記のリセットボタンでページを更新してから、新規にご入力ください。その場合、代表者詳細は代表者名及び団体名だけご記入いただければ問題ありません。
メダル裏のプレートのない方はプレートのみを選択してください。また違う種目のメダルが間違って授与されている場合には下記ご質問/ご要望など欄にてご連絡ください。

ご質問/ご要望など